Sobre los niveles glucémicos y el riesgo cardiovascular
Continuamos con el tema de la glucemia y el daño cardiovascular. Comentamos dos artículos recientes con diferente enfoque. Primero, el estudio de Hirakawa Y et al, un posthoc con datos del ADVANCE y publicado en Diabetes Care en agosto, investigó la asociación entre la variabilidad de los valores de HbA1c y glucemia basal (GB) entre visitas y el riesgo de eventos microvasculares, macrovasculares y mortalidad por cualquier causa. El análisis se hizo en 4.399 individuos con diabetes tipo 2 (DM2) del estudio ADVANCE aleatorizados al tratamiento intensivo y que sobrevivieron al menos 24 meses en dicho estudio, y en los que se les evaluó la variabilidad en las mediciones de HbA1c y de GB durante el 3º, 6º, 12º, 18º, y 24º mes, calculando la desviación estándar, el coeficiente de variación, variación de la media, desviación estándar residual y el promedio de la variabilidad real e índices de variabilidad. El seguimiento fue desde los 24 meses estudiados hasta presentar algún evento o fallecer, o continuar hasta finalizar el estudio, a los 3 años de mediana.
Según esto hubo una asociación lineal, tras ajustar la media de la HbA1c durante los 24 meses y factores confusores, entre las desviaciones estándar de HbA1c con un combinado de eventos micro y macrovasculares (P 0,01 por tendencia), con los eventos macrovasculares mayores (P 0,02), y con cualquier causa de mortalidad (P inferior a 0,001).
Sin embargo, no hubieron claras diferencia entre los efectos de desviaciones estandar y los cuatro objetivos fijados, fueran los pacientes del brazo intensivo como del convencional ( todas las P mayores de 0,05 para homogeneidad).
Este análisis sugiere que la estabilidad glucémica sería un factor de protección de las complicaciones de la DM2, fueran macro o microvasculares.
El segundo, el estudio de Selvin et al, publicado este mes en Circulation, intenta relacionar el estado diabético (DM2) y la prediabetes (PREDM) con la incidencia de daño miocárdico subclínico, y todo ello en base a evaluar los niveles de troponina T cardíaca, al tiempo que evalua estos niveles con el riesgo posterior de eventos coronarios o cardíacos. Para ello y utilizando los datos del Atherosclerosis Risk in Communities Study (ARIC) se seleccionaron a 9.931 individuos sin enfermedad cardiovascular previa destacando aquellos que entre 1990-92 tuvieron niveles de troponina inferiores a 14 ng/dl (el 99º perceptil de personas sanas) y se les distribuyó según tuvieran diabetes (HbA1c ≥ 6,5%; n = 826), prediabetes (HbA1c entre 5,7%-6,4%; n = 2.172), o fueran normoglucémicos (HbA1c inferior a 5,7%; n = 6.333). A los 6 años de seguimiento (1996-1998) la troponina fue reevaluada al mismo tiempo que el riesgo de progresión a valores de ésta superiores a 14 ng/dl en relación con su categoría glucémica. A su vez, en un análisis posterior en el 2011 (a los 14 años de seguimiento) se evaluó la asociación de la elevación de este parámetro con el riesgo de enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca y cualquier causa de mortalidad, todo ello en relación con su categoría glucémica. Se documentaron 604 eventos cardiovasculares y 282 muertes de origen cardiovascular entre la visita 2º y 4º.
Según este, en los 8165 individuos sin eventos cardiovasculares el 3,7% con una HbA1c en un rango de normalidad tuvieron niveles elevados de troponina, en comparación con el 6,4% de aquellos con PREDM y el 10,8% de los presentaban DM2. Ajustando las variables según un modelo estadístico ad hoc, el riesgo relativo (RR) asociado de tener una troponina elevada y de presentar eventos cardiovasculares o muerte fue de 1,38 (IC 95% 1,07-1,77) en la PREDM y de 2,46 (IC 95% 1,77-3,42) para la DM2.
Además, las personas con elevaciones de la troponina por encima de los valores considerados de normalidad y con DM2 tienen un riesgo incrementado de enfermedad coronaria, hazard ratio (HR) 3,84 (IC 95% 2,52-5,84), de insuficiencia cardíaca HR 6,37 (IC 95% 4,27-9,51) y de cualquier causa de mortalidad HR 4,36 (IC 95% 3,14-6,07) en comparación con personas con niveles de troponina normales que no tenían DM2.
Este estudio mostraría como el estado glucémico se asociaría con el daño miocárdico subclínico y con los eventos cardiovasculares subsiguientes.
Tanto un estudio, como el otro, reforzarían la idea que el nivel glucémico y sobre todo las variaciones de éste, tienen una repercusión a nivel macrovascular.