Blog de la Fundación redGDPS

XXI Congreso Nacional de la SED: un éxito, entre la “nube” y los nuevos cargos

Este fin de semana finalizó el XXI Congreso de la SED en Barcelona, un congreso realizado en el Palau de Congresos de Catalunya y que contó con más de 1000 asistentes (se hablaba de 1200) lo que no deja de ser un logro en este tipo de eventos y con gran afluencia de asistentes en cada una de las actividades. Lo que caracterizó al mismo, según palabras de representantes del comité organizador, fue la ausencia de importantes especialistas extranjeros debido al cierre del espacio aéreo europeo debido a la nube generada por la erupción de un volcán en Islandia que afecto a media Europa.
No cabe duda que se hizo de tripas corazón, de las ausencias salió lo mejor de los moderadores que suplieron con creces lo previamente convenido. Nos quedamos, sin embargo, sin ver a Tuomilehto,….y otros grandes popes de la diabetología. Sin embargo, fueron especialmente emotivas las ponencias al margen de lo científico de Eduardo Punset y Alex Rovira.
Nuestro grupo contó con gran cantidad de asistentes, con comunicaciones, con moderadores y ponentes. Dentro los cambios de la nueva junta se incorporó nuestro compañero Javier Diez que junto con nuestro otro “Javier” García Soidan, como vocales, a buen seguro sabrán poner el acento en el primer nivel, el más importante para la prevención y atención del colectivo diabético.
La vuelta fue extremadamente caótica para algunos, sobre todos los que viajan en avión pues la cancelación de la mayoría de los vuelos hasta media tarde del domingo colapsó el resto de medios de trasporte o los hizo prohibitivos. Aunque siempre nos quedó el recurso de la “tienda de campaña” que tan amablemente se nos ofreció en la cena de clausura.
Aún las vicisitudes ajenas al evento, podemos decir que el congreso fue un éxito en la afluencia, en la calidad de lo impartido y en el interés mostrado por todos los asistentes. La organización superó con creces las expectativas puestas en este tipo de eventos.

¿Cual es el valor predictivo del monofilamento para detectar la neuropatía incipiente?

La neuropatía periférica del diabético es una polineuropatía sensitivomotora que tiene una alta prevalencia entre los diabéticos llegando al 50% en aquellos a los que se les somete a un test de conducción nerviosa. Se trata de un trastorno difuso debida a la exposición hiperglucémica mantenida que tiene un amplio período asintomático, de tal modo que su detección precoz es importante cara a evitar molestias a largo plazo. Un poco por esto que se estudia la manera de utilizar test exploratorios sencillos que permitan este objetivo. Pruebas como la del monofilamento o del diapasón que aún siendo recomendados ampliamente, son infrautilizados en la práctica médica.
Sorprende, se hace eco este artículo, que otras pruebas como la microalbuminuria o el fondo de ojo sean utilizadas ampliamente para detectar precozmente la retinopatía o la nefropatía, mientras que el monofilamento tipo Semmes-Weinstein de 10g de fuerza, siendo una prueba de aplicación sencilla, sea utilizada escasamente.
El monofilamento tiene un alto nivel de evidencia para detectar neuropatía periférica. Así, en ciertos trabajos muestra una sensibilidad del 78% en una puntuación de 7 sobre 8 aplicaciones, o del 96% y una especificidad del 96%. cuando estas son iguales o inferiores a 3/8.
Con todo, queda la duda de si el monofilamento puede ser válido para detectar la neuropatía incipiente, si tiene suficiente valor predictivo en estos casos. De tal modo que se estudió durante 4 años a 175 diabeticos sin neuropatía en una pequeña cohorte en Toronto -Toronto Diabetic Neuropathy Cohort, entre 1999 y 2001.
El monofilamento se aplico en el antebrazo o en el esternón previamente, tras lo que con los ojos cerrados se hizo lo propio en el pie (4 veces por pie aleatoriamente), la respuesta fue calibrada de 0-8 (0 ausente, a 8 total percepción estímulo). La sensibilidad superficial fue evaluada por una lanceta tipo “sterile Neurotip (Owen Mumford, Oxford, U.K.)” de la misma forma y gradación. Y la vibración mediante un diapasón de 128-Hz aplicado en el dorso (base dedo gordo) y gradación igualmente de 0 a 8.
La definición de neuropatía incipiente se hizo según el consenso del American Association of Neurology, the American Academy of Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation, o sea la afectación de 3 o más parámetros en dos o más nervios con la presencia de un síntoma o signo de neuropatía periférica. Como comparador se utilizó el estudio de conducción nerviosa electrofisiológico en nervio mediano, cubital, peroneal, tibial…según los standards of the American Association for Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine and the Canadian Society of Clinical Neurophysiology.
Al final las 175 personas sin neuropatía fueron examinadas en al menos dos ocasiones entre 2,6 y 7,1 años, encontrando a los 4 años 50 casos de neuropatía (29%). La neuropatía periférica incipiente fue mayor en varones y en diabetes más evolucionadas, pero fue independientemente de la edad, y del tipo de diabetes, del hábito tabáquico o consumo de alcohol. Pero aunque existió una tendencia en la incidencia de neuropatía según el nivel de hemoglobina A1 no hubo significación estadística.
Si que se demostró que hubo una asociación estadística entre la puntuación determinada por el monofilamento y la incidencia de neuropatía (p=0.0012), con un corte óptimo a partir de puntuaciones 5 o menos de 8. En este umbral la sensibilidad fue el 72% y el valor predictivo negativo y positivo del 87% y del 46% respectivamente. Presentar 3 sobre 8 de puntuación o menor indicó una alta probabilidad de neuropatía diabética, y entre 4 y 5 una incipiente neuropatía. Entre 6 y 8 respuestas correctas fuero sugestivas de ausencia de neuropatía y de bajo riesgo de incidencia de esta patología en los próximos 4 años. Estos datos pueden ponernos sobre aviso sobre cuando debemos optimizar nuestros objetivos glicémicos con los que retrasar la evolución de esta complicación. Y que la utilización de la escala de riesgo del monofilamento permite establecer el riesgo de una futura e incipiente neuropatía.
Co todo, hay que analizar los resultados con precaución debido a que se trata de una cohorte mezclada (DM1 y DM2), que el intervalo de evaluación es variable y que la definición polineuropatía puede haber influido en los resultados

**Perkins BA, Orszag AO, Ngog M, Ng E, Nwe P , Bril V. Prediction of Incident Diabetic Neuropathy Using the Monofilament Exam: A 4-year Prospective Study
Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online March 31, 2010

Buena noticia.Una nueva mutación genética que puede investigación para futuros tratamientos contra la diabetes

Noticia:
El hallazgo en dos pacientes afectos de una enfermedad rara llamada hipoglicemia monogénica, en la que una mutación de un gen de la enzima glucoquinasa activa la producción de islotes pancreáticos de mayor tamaño, 2,5 veces mayor que los de personas de la misma edad, ha abierto la puerta a nuevas investigaciones en el tratamiento de la diabetes.
A los pacientes se les extirpó +95% del páncreas para sobrevivir a las hipoglucemias, y con el resto de la glándula se ha mantenido una eficacia metabólica suficiente para llevar una vida normal.
Existen islotes pancreáticos altamente eficaces que secretan la insulina precisa. Se puede vivir y normalizar los niveles de insulina con 20.000 islotes pancreáticos si son los correctos.
Las posibilidades de tratamiento podrían ir encaminadas a desarrollar terapias basadas en la reproducción de islotes pancreáticos.

El Dr. Antonio Luis Cuesta, director del Centro para el Estudio de las Enfermedades de Células Beta-Pancreáticas del IMABIS-la Fundación Carlos Haya, junto con el equipo del investigadores básicos españoles del mismo centro y expertos de Estados Unidos, Bélgica e Israel, son los que han identificados la mutación genética.

La publicación de esta investigación se puede leer en el New England Journal of Medicine: N Engl J Med 362:1348, April 8, 2010
Comentario:
Mientras cocino una estupenda tortilla de patatas y hago una mouse de fresas en mi thermomix (para ir a comer al parque de la Ciudadela ahora que el tiempo ha dado una tregua), me pregunto desde mi agnosticismo, como la madre naturaleza y su posible inventor nos va dando respuestas de manera tan sabia a nuestros problemas. Seguro que todas las soluciones están a la vista, pero rodeadas de tanta paja que no vemos. Qué serían las mutaciones sino esa sorpresa inesperada a la solución de algunas enfermedades?
Algunos amigos gedaperos dicen que la diabetes no se cura, que sólo tratamos los síntomas y las complicaciones, y que ningún fármaco es capaz de parar la progresión. Cierto.
Pero a mi me alegra saber que en un futuro próximo o no muy lejano, la diabetes podría quedar en una polvareda en el camino y pasar a convertirse en una enfermedad de cirujanos e inmunólogos, con la cirugía bariátrica a la cabeza?, y la creación de islotes en laboratorio altamente eficaces capaces de producir por si mismos insulina para suplir las deficiencias.

Ya lo sé, soy una ilusa. Seguimos en la lucha!!!
Esta noticia también se puede leer en http://www.redgedaps.org

Factores asociados a la precocidad del fallo secundario a la metformina

Queda bastante claro que la metformina (MET)deber ser la primera medicación que debe introducirse en el diabético tipo 2 recién diagnosticado habida cuenta que por su particular mecanismo fisiopatológico es capaz de preservar al célula betapancreática.
Esto se ha comprobado en estudios de prevención como el The Diabetes Prevention Program y otros y ha hecho que la Guía del American Diabetes Association (ADA) / European Association for the Study of Diabetes (EASD) guidelines for the medical management of type 2 diabetes (siendo la única hoy por hoy) recomiende su prescripción al inicio al mismo tiempo que se hacen recomendaciones sobre los estilos de vida. La introducción de otros fármacos, habitualmente sulfonilureas (SU) se hace cuando falla la metformina, entendiendo por lo general que esto es así, cuando la HbA1c se situa alrededor del 8%.
Lo que no sabemos, y estudia en este trabajo, es si existe alguna diferencia en la evolución –fallo secundario a la metformina- si se introduce esta precozmente, en el diagnótico como indica el ADA/EASD o se hace mas tarde cuando fallan las medidas higiénico dietéticas al superar la frontera del 7% de HbA1c.
Para ello se estudió una cohorte de 3388 diabéticos tipo 2, identificados a partir de resgistros electrónicos del Kaiser Permanente Northwest (KPNW) del noroeste del estado de Oregon y suroeste de Washington, que iniciaron tratamiento con metformina en monoterapia entre el 2004 y 2006. Todos ellos tenían un registro electrónico anterior con de al menos un año anterior al inicio de la prescripción de la MET. Se consideró como “fallo secundario” al cambio o adicción de otro hipoglicemiante, o al hecho de mantener una HbA1c permanentemente > 7% o en 7.5%.
De los 1799 que alcanzaron el nivel > al 7%, 42% (748) experimentaron un fallo secundario a los 2-5 años de seguimiento, con unas tasas del 17% (15.8-18.2%) por año. Asociándose este hecho a la edad (en más jóvenes, ocurría antes, 57.7 frente a 59.2 años, p 7.5% > 7.5% y un 30% se les añadió un segundo hipoglicemiante a la MET. Encontrándose que el fallo secundario se produjo menos en aquellos pacientes que iniciaron el tratamiento con MET mas pronto.
Comparando los pacientes que iniciaron el tratamiento con MET dentro de los 3 meses del diagnóstico frente a aquellos que lo hicieron entre el 4-11 mes hubo un 56% de mayor probabilidad de fallo secundario en estos (OR 1.56, 95% CI, 1.12-2.18), y con aquellos que lo hicieron a los 36 o más meses hubo el doble de probabilidad de fallo secundario (OR 2.2, 1.68-2.87).
Con todo, señalan que las tasas de fallo secundario anual (17%) son más altas que las reportadas en el estudio ADOPT (A Diabetes Outcome Progression Trial) que no pasaron del 4%, y que ello se debe a los distintos puntos corte en la definición de esta variable. Y que estas conclusiones van en la línea de las recomendaciones del ADA/EASD y del “efecto memoria” sugerido en el seguimiento del UKPDS
Concluyendo que la terapia con metformina dentro los 3 primeros meses del diagnóstico permite una reducción sustancial de la probabilidad de presentar un mal control metabólico precozmente y con ello el tiempo de tratamiento en monoterapia con metformina. Con todo, hay que tener en cuenta que se trata de un estudio observacional sobre una cohorte de pacientes determinada por un registro electrónico, con mediciones en intervalos irregulares de la HbA1c, y con los efectos inherentes a la misma bases de datos electrónica.
Personalmente considero que es un espaldarazo a todo lo publicado hasta ahora sobre la MET, sobre la precocidad del tratamiento con esta y sobre el hecho de fijar unos valores de HbA1c más estrictos sobre todo al diagnóstico.

Jonathan B. Brown,Christopher Conner, Gregory A. Nichols. Secondary Failure of Metformin Monotherapy in Clinical Practice. Diabetes Care 33:501–506, 2010

Otras “ramas” del ACCORD (2). Efectos del control lipídico con fenofibrato

Siguiendo el anterior post, en el ACCORD se enrolaron a 10,251 participantes, que fueron aleatorizados en control glucémico convencional o estricto, a 5518 participantes aleatorizados en tabla de 2×2 con simvastatina y fenofibrato, o simvastatina y placebo, y a 4733 aleatorizados sin ciego en tratamiento antihipertensivo intensivo como ya hemos comentado. El estudio con hipolipemiantes se debe al hecho demostrado de la implicación del control lipídico, y concretamente de las LDL-c, triglicéridos y HDL-colesterol en el riesgo cardiovascular del diabético. A tal efecto y siguiendo los pasos del estudio Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD) trial, con fenofibrato se plantearon la hipótesis de si la combinación de un fibrato (eleva las HDL-c y reduce los triglicéridos) y una estatina (reduce las LDL-c) podría reducir los eventos cardiovasculares en diabéticos 2 en comparación con aquellos que utilizaban una estatina únicamente. Las características de la muestra son las propias del ACCORD y ya comentadas anteriormente y tenían como común denominador una HbA1c > 7.5% y un alto riesgo cardiovascular. Todos ellos presentaban LDL-c entre 60-180 mg/dl, HDL-c inferior a 55 mg/dl en mujeres y 50 mg/dl en varones y triglicéridos por debajo de 750 mg/dl. Los resultados a medir fueron eventos cardiovasculares mayores (IAM, AVC, o muerte súbita) y objetivos secundarios como revascularización, ICC con hospitalización, angina inestable, …
De los 5518 pacientes, 2765 recibieron fenofibrato y simvastatina y 2753 únicamente simvastatina y fueron seguidos durante 4.7–5 años según objetivos primarios o secundarios. Al finalizar el estudio se encontró unas tasas del 2.2% en los objetivos primarios del grupo de fenofibrato frente al 2.4% del placebo HR 0.92; CI 95% :0.79 -1.08; P = 0.32. No hubo tampoco diferencias en los objetivos secundarios. Las tasas de defunción por todas las causas fueron del 1.5% en el fenofibrato frente al 1.6% del placebo HR, 0.91; CI 95% 0.75-1.10; P = 0.33.
Se concluye que utilizar fenofibrato con simvastatina (40 mg o menos) frente a simvastatina sola no supone un beneficio a nivel cardiovascular en el diabético evolucionado con alto riesgo cardiovascular. Colateralmente el grupo del fenofibrato no afecto a la función renal y generó una reducción de la micro y macroalbuminuria. Tampoco se vio un aumento del riesgo de miopatía en la asociación de fenofibrato y simvastatina pues esta asociación no incrementó los niveles de estatinas en la sangre.

**ACCORD Study Group.Effects of Combination Lipid Therapy in Type 2 Diabetes Mellitus. www.nejm.org March 14, 2010 (10.1056/NEJMoa1001282)

*Peter M. Nilsson .ACCORD and Risk-Factor Control in Type 2 Diabetes

Otras “ramas” del ACCORD (1). El control estricto de la tensión arterial

Ultimamente han salido publicados varios artículos de investigación siguiendo el estudio ACCORD. Uno de ellos, al modo del control estricto de la glucemia, estudió si el control intensivo de la hipertensión arterial tenía algún efecto a nivel cardiovascular en el diabético mayor, evolucionado (HbA1c > 7,5%) y con eventos cardiovasculares, un poco siguiendo las indicaciones del Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) en donde se recomienda tratar todo lo que supere el nivel de prehipertensión (130/080 mm Hg) en el diabético.
El objetivo fue por tanto mantener una tensión arterial (TA) inferior a 120 mm Hg de sistólica.
En el ACCORD se enroló a 10,251 participantes, que fueron aleatorizados en control glucémico convencional o estricto, a 5518 participantes aleatorizados en tabla de 2×2 con simvastatina y fenofibrato, o simvastatina y placebo, y por último 4733 aleatorizados sin ciego en tratamiento antihipertensivo intensivo (2362, TAS< 120 mm Hg) versus convencional (2371,< 140 mmHg), y controlados cada 4 meses, durante 5,6 años. Tras el primer año la TAS de la rama intensiva fue de 119.3 mm Hg (CI 95%, 118.9 -119.7) y de 133.5 mm Hg ( 95%, 133.1 -133.8) en la convencional, existiendo mayor medicación y efectos adversos (hipopotasemia, aumento creatinina, menor filtración glomerular), pero menor macroalbuminuria en la intensiva. En cuanto a los objetivos, hubo 445 eventos CV, 1,87% por año en el brazo intensivo y un 2,09% en el convencional HR 0.88; 95% CI, 0.73-1.06; P = 0.20, sin significación estadística; pero las mortalidad global fue mayor en el grupo intensivo 1,28% por año frente a 1,19% en el convencional HR 1.07; CI 95%, 0.85 -1.35; P = 0.55. En cuanto al accidente vásculocerebral (AVC) se mostró un 0.32% y un 0.53% en ambos grupos respectivamente HR 0.59; CI 95%, 0.39-0.89; p = 0.01. Concluyendo que el control intensivo de la TA (TA sistólica < 120 mmHg) en este tipo de pacientes no reduce significativamente los ECV o las tasas de muerte por cualquier causa pero si las tasas de ACV. La crítica que se hace es que se trata del estudio con umbrales más bajos de TAS, incluso inferiores al UKPDS, HOT o al ADVANCE; que 5 años sean insuficientes para determinar los beneficios de esta intervención, que se detectaran menos eventos de los esperados en el grupo convencional, o que el estudio fuera diseñado sin ciego lo que puede introducir sesgos.
*Effects of Intensive Blood-Pressure Control in Type 2 Diabetes Mellitus The ACCORD Study Group* March 14, 2010 (10.1056/NEJMoa1001286

*Peter M. Nilsson .ACCORD and Risk-Factor Control in Type 2 Diabetes

¿Realmente es útil determinar el índice tobillo-brazo?

¿Realmente es útil determinar el índice tobillo-brazo?
El índice tobillo-brazo (ITB) es una exploración que cada vez se hace más imprescindible para determinar la enfermedad arteriosclerótica en fases subclínicas. Pues se la ha relacionado con el grosor de la íntima-media carotídea y con la enfermedad cardiaca y cerebrovascular establecida. Es una prueba de la que cada vez se habla más pero que se utiliza escasamente en AP por varias razones. Una, por falta de recursos (doppler), formación y básicamente porque consumen un tiempo (10-15 minutos) del que no disponemos. Pero, la pregunta es: ¿si la realizamos sirve para cambiar nuestra actuación frente al enfermo?. En un reciente artículo que referenciamos en el blog el ITB no modificaba la efectividad de un antiagregante como la aspirina, por ejemplo.
En uno de los números de Medicina Clínica de febrero (134:5) se publica un pequeño estudio que relaciona este índice con la valoración del dolor torácico agudo presentado en urgencias. La discriminación a priori es muy interesante, y el estudio aporta conclusiones interesantes. Se estudiaron a 94 pacientes menores de 80 años sin antecedentes de enfermedad cardiaca o arterial periférica pero con alto riesgo cardiovascular (23% diabéticos, 60% hipertensos, y 55% con síndrome metabólico), relacionando la ITB < 0.9 con las pruebas de enfermedad coronaria. Determinando que este valor tiene una sensibilidad del 22.7% y una especificidad del 90.3% para identificar a estos pacientes. Encontrándose que el mejor punto de corte de la ITB estaría en < 0.8 (sensibilidad 22.7, especificidad 98.63%). Lo que confirma una vez más la utilidad del ITB a la hora de identificar a aquellos pacientes que con dolor torácico su causa es la cardiopatía isquémica.
Javier Elduayen Gragera, Lorenzo Muñoz Santos, Juan M. Nogales Asensio, Fernando Giménez Sáez, José R. López Mínguez, Antonio Merchán Herrera Determinación del índice tobillo-brazo en pacientes con dolor torácico agudo de posible origen coronario.Med Clin (Barc). 2010;134:202-5.

Pedro Morillas Blasco. Utilidad clínica del índice tobillo-brazo en el paciente con enfermedad coronaria. Med Clin (Barc). 2010;134:208-10.

Guía para iniciar la insulinización en la diabetes 2, de la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health

Una interesante herramienta muy práctica al modo del “Consenso del grupo de estudio de la diabetes en atención primaria en el inicio de insulinización de pacientes con diabetes mellitus tipo 2” de nuestra red-Gedaps (se puede descargar de la web).
Con un esquemático y atractivo documento que seguro cautivará a aquellos poco avezados en esta práctica.
Guide to Starting and Adjusting Insulin for Type 2 Diabetes
2010 Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health

Nuevo ¿consenso? sobre la diabetes gestacional del IADPSG

Nuevo ¿consenso? sobre la diabetes gestacional del IADPSG
Se trata de un artículo interesante que repasa los criterios actuales sobre el manejo de la diabetes gestacional (DG), si bien es cierto que solo son opiniones del panel de expertos de la International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups -IADPSG. Unas opiniones que no reflejan la posición de la organización este documento pero que dicen mucho más de simples pareceres, es un análisis pormenorizado de la actual situación de esta entidad que ha sido definida como “como cualquier grado de intolerancia hidrocarbonatada ocurrida durante la gestación”,
Desde hace 40 años que se establecieron criterios con los que identificar las mujeres con mayor riesgo de desarrollar la DG, con el fin de evitar los riesgos perinatales inherentes a esta condición, ha sido sido este un asunto controvertido, dados los factores confusionales que concurren, como el peso del recién nacido, la edad de la madre, las cesáreas…, y el tema de la costefectividad, no existiendo aún actualmente un criterio mundialmente admitido. La U.S. Preventive Services Task Force, the U.K. National Health Service, y la Canadian Task Force on the Periodic Health Examination con las evidencias en la mano ni afirma ni niegan contra el cribaje de la DG. Mientras el U.K. National Institute for Health and Clinical Excellence se pronuncia a favor de su costefectividad.
Un poco por esto, dice el documento, se diseño y desarrolló el HAPO study; un estudio que relacionó los niveles de glucosa de la madre con los resultados perinatales, mediante la implementación de una SOG con 75 gr de glucosa en una cohorte multicultural de 25,000 mujeres en el primer trimestre de gestación, y con un ciego de los cuidadores en cuanto al nivel glucémico salvo cuando la GB era mayor de 105 mg/dl o de 200 mg/dl a las 2 horas de la SOG. Se estudiaron los objetivos primarios de los recién nacidos con peso superior al perceptil 90, cesáreas, hipoglicemias neonatal, péptico C superior al 90 perceptil, preeclamsia, …, demostrando una relación continua entre la elevación glucemica de la madre y los objetivos primarios o secundarios, y todo ello independiente de otros factores de riesgo, y sin existir umbrales de riesgo definidos. Estos datos, señalan, son congruentes con otros estudios más modestos ( índios Pima, estudio Danés, Toronto, Sacks et al, Ferrara et al…
A partir de aquí, la idea de los integrantes de esta organización es trasladar estas evidencias a la práctica clínica haciendo especial hincapié en que existe una asociación continua entre la glicemia materna y los resultados perinatales, de tal modo que existe la necesidad de identificar las mujeres susceptibles de alteraciones glucemicas con el fin de evitar riesgos perinatales.
Se plantea de utilizar la HbA1c en el diagnóstico (valores superiores a 6.5%) tal como se propone recientemente –y de la que hemos hablado en otros pots- y aunque la posición del IADPSG es favorable a su uso, no la recomiendan en exclusividad para el diagnóstico. No recomiendan practicar una SOG con 75 gr entre las 24-28 semanas de gestación rutinariamente, pero sí una GB, que si es mayor a 5.1 mmol/l (92 mg/dl) será automáticamente clasificada de DG, y a partir de aquí si es negativa, practicar la SOG. Concluyen el artículo dejando varias preguntas en el aire, que tienen que ver con la costefectividad de las pruebas, los umbrales de tratamiento glicemico en la DG, el manejo ulterior de las DG tras el parto y por último seguimiento de los niño cuyas madres tuvieron DG.
***** International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Recommendations on the Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in Pregnancy. Diabetes Care, volume 33, number 3, march 2010

****HAPO Study Cooperative Research Group. The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study. Intl J Gynaecol Obstet 2002;78:69–77

****HAPO Study Cooperative Research Group, Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, Trimble ER, Chaovarindr U, Coustan DR, Hadden DR, McCance DR, Hod M, McIntyre HD, Oats JJ, Persson B, Rogers MS, Sacks DA, Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008;358:1991–2002

Bajo rendimiento de las pruebas no invasivas en la determinación de la obstrucción coronaria

Bajo rendimiento de las pruebas no invasivas en la determinación de la obstrucción coronaria

Este es un artículo que sorprende por que pone en cuestión ciertas ideas muy arraigadas sobre las pruebas no invasivas en relación a la predicción de la arteriosclerosis que no siempre se tienen un fundamento científico tan claro.
En este aspecto se estudió en 397,954 pacientes sin enfermedad coronaria conocida de un registro de cateterización cardíaca del National Cardiovascular Data Registry (NCDR) entre enero de 2004 y abril del 2008, la prevalencia de obstrucción coronaria mediante coronariografía, al tiempo que se relacionaban con los factores de riesgo (dislipemia, HTA..), síntomas (dolor torácico…), historia clínica (estatinas, antihipertensivos..) y test no invasivos (ECG, TAC o ergometría ..) practicados. Se calculó en ellos el riesgo coronario mediante la tabla de Framingham -. Se definió lo que se consideraba como estenosis coronaria (estenosis > 50% en coronaria principal, o 70% o más en circunfleja). El objetivo era comparar los datos del paciente y las pruebas no invasivas con las coronariografías con o sin obstrución coronaria
De los 397954 pacientes el 37,6% tuvieron estenosis coronaria, de los cuales el 53% tuvo una enfermedad multivaso. Así mismo, el 39,2% no tuvo enfermedad coronaria (< 20% de estenosis).
Detectándose una cierta tendencia entre el 2004 y el 2008 en el aumento de la prevalencia de enfermedad obstructiva coronaria (36,8 a 38,8%, p< 0,001). Se constató que los pacientes con obstrucción eran de mayor edad (66 versus 58 años), más varones (66,1 vs 44,6%), tenían más diabetes (32 vs 22,4%) o dislipemia (71,8 vs 56,8%), con p <0,001 en todos ellos. Destacando que los pacientes con síntomas de angina tuvieron más obstrucción (43,9 vs 31,5%, p < 0,001) que los que no tenían este síntoma; generando un odds ratio de 1.91; CI 95% 1.78 -2.05.
Un test positivo en ECG, TAC o ergometría positivo tuvo mayores tasas de obstrución coronaria que aquellos que no lo tuvieron (41 vs 35%, p<0,001), asociándose a un odds ratio, 1.28; CI 95%, (1.19 -1.37). Con ello se concluye que el valor de los síntomas y de los test no invasivos es muy limitado a la hora de identificar el paciente con obstrucción coronaria, existiendo gran cantidad de falsos positivos. El cálculo del riesgo cardiovascular mediante las tablas de Framingham tampoco sería determinante en este sentido
Se hace notar que las bajas tasas de obstrución coronaria en la serie puede reflejar unos criterios de inclusión muy estrictos (se excluyeron aquellos con historia conocida de cardiopatía isquémica, coronariografías de urgencias o IAM,…); de tal modo que si se evitaban estos criterios las tasas de obstrucción llegarían al 60,3% (similares a otros trabajos).
En mi opinión, si consideramos a la coronariografia como el Gold standard de la obstrucción coronaria las pruebas que habitualmente utilizamos tienen un alcance extremadamente limitado e incluso equívoco, lo que no deja de ser inquietante. Hay que decir que en este como otros estudios sobre el tema, no se trata de un estudio poblacional, sino retrospectivo y la selección poblacional (la indicación de la coronariografía) a buen seguro ha influido sobre los resultados.

***Low Diagnostic Yield of Elective Coronary Angiography .Manesh R. Patel, M.D., Eric D. Peterson, M.D., M.P.H., David Dai, M.S., J. Matthew Brennan, M.D., Rita F. Redberg, M.D., H. Vernon Anderson, M.D., Ralph G. Brindis, M.D., and Pamela S. Douglas, M.D. N Engl J Med 362;10 nejm.org 886 march 11, 201
http://content.nejm.org/cgi/content/full/362/10/886