Blog de la Fundación redGDPS

Nueva Guía Escocesa de Diabetes, SIGN

Acaba de salir una nueva Guía SIGN – Scottish Intercollegiate Guidelines Network –tras las evidencias aportadas a la anterior SIGN 55, que aborda tanto la diabetes 2, como a la DM 1 como la DM gestacional; con la aportación de estándares de calidad, y aspectos novedosos como son el abordaje de los condicionantes psicosociales. Hay que destacar la ausencia del capítulos como la prevención de la diabetes o el manejo de la prediabetes.
Se introduce capitulo (2) de recomendaciones con sus correspondiente nivel de evidencia, que es muy útil para tener una visión rápida del estado actual del manejo de esta patología y que al parecer no existía en versiones anteriores.
Al parecer por comentarios de miembros de la red que la han leído con profundidad no existen cambios sustanciales, se mantienen los criterios diagnósticos de la OMS haciendo caso omiso a las recomendaciones de introducir la HbA1c como indica el ADA 2010; mantiene las recomendaciones en el autoanálisis (solo en insulina, o SU); considera al diabético como prevención secundaria, estatinas (40 mg de sinvastatina o 10 mg de atorvastatina) en > 40 años, si bien no se recomienda la aspirina en prevención primaria.
Mantiene los valores umbrales en la tensión arterial y recomienda utilizar IECAS, ARA2, calcioantagonistas o diuréticos tiazídicos.
En la diabetes gestacional se recomienda buscar los factores de riesgo, practicar HbAc y GB a las que lo tengan y realizar una SOG 75 gr ( 24-28 semana). Si son de bajo riesgo simplemente practicar una glucemia basal. Un poco en la línea de las recomendaciones del ADA.
Como aspecto práctico se presenta en cuatro formatos, un completo (170 pag), otro rápido o reducido (18 pag) y dos mas, para los pacientes y material de apoyo.
http://www.sign.ac.uk/pdf/sign116.pdf
http://www.sign.ac.uk/pdf/qrg116.pdf
http://www.sign.ac.uk/pdf/pat116.pdf
http://www.sign.ac.uk/pdf/sign116-SMC-advice.pdf

¿Son efectivas las estatinas en las mujeres?

Esta es poco más o menos la idea del comentario de nuestro amigo Patxi en el post sobre las estatinas y diabetes. Un comentario que parece premonitorio del artículo, con su correspondiente metanálisis, que sobre el particular se ha publicado en Circulation a raiz del estudio “Justification for the Use of Statins in Prevention: An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin (JUPITER). Un estudio de prevención primaria con estatinas (rosuvastatina) en 17802 individuos sanos, -6801 mujeres mayores de 60, y 11001 hombres de más de 50 años- con proteina C reactiva ultrasensible elevada > 2.0 mg/l y LDL-colesterol menor de 130 mg/dl, en los que aleatorizaron dos grupos uno con la estatina y el otro con placebo.
El objetivo primario consistió en determinar los IAM, AVC, hospitalización por angina inestable, revascularización arterial o muerte cardiovascular. Con una duración de 5 años acabó precozmente (1.9 años) dada las diferencias notables mostradas entre grupos, lo que supone una limitación a las conclusiones.
Al tiempo, se identificaban 5 estudios de prevención primaria con estatinas que incluyeran mujeres. Se introdujeron a 20147 con una edad media entre 63 a 69 años y se realizó su correspondiente metanálisis.
Tras el análisis del JUPITER se encontró unas tasas en eventos cardiovasculares en las mujeres que utilizaban rosuvastatina frente al grupo placebo eran -0.57 y 1.04 respectivamente-, que fueron menores que las de los hombres de -0.88 y 1.54, respectivamente. Si bien es cierto que tuvieron una reducción relativa del riesgo de 46%; P<0.002 en mujeres, y de 42%; P<0.001 en varones, parecidas, HR, 0.54; CI 95%: 0.37 -0.80; P<0.002. El NNT a los 5 años para prevenir un ECV fue de 36 en mujeres, 22 en hombres y 25 si se calculaba combinando ambos grupos. Cabe destacar como efecto adverso la elevación de la HbA1c al año de tratamiento y el aumento de incidencia de DM2 en mujeres tratadas con rosuvastatina 1.53 versus 1.03 /100 personas y año, respectivamente, HR, 1.49; CI 95%: 1.11-2.01; P<0.008, frente a los hombres 1.36 versus 1.20/100 personas y año, respectivamente; HR, 1.14; CI 95% : 0.91-1.43; P<0.24, del que ya hablamos en un post anterior. El metaanálisis sobre 13.151 mujeres mostró una reducción significativa de los eventos cardiovasculares en un tercio, RR 0.63; CI 95% ; 0.49 a 0.82; P<0.001, con un menor efecto y no significativo en la mortalidad total, RR 0.78; CI 95% : 0.53 -1.15; P<0.21. Esto datos se explican por la cantidad de mujeres introducidas a partir del JÚPITER –6800- y del estudio MEGA trials –5356-, y por la introducción de la variable del AVC que hizo aumentar la cantidad de eventos. Si bien es cierto que las mujeres en el JUPITER eran más mayores que los hombres ( 60 años), de mayor peso, de mayor prevalencia de hipertensión y de síndrome metabólico, mayores niveles de proteína c reactiva, pero con iguales valores de LDL, que los hombres, se concluyó que la rosuvastatina reduce los ECV en mujeres con una disminución del riesgo relativo semejante a los hombres. Resultados que de alguna manera fueron refrendados con el metaanálisis que se hizo ad hoc sobre ensayos clínicos –EC- en prevención primaria con estatinas. Y es que el asunto de las estatinas en prevención primaria en las mujeres ha sido controvertido habida cuenta la falta de evidencias antes de este ensayo clínico. Las conclusiones de este estudio se achacan a las diferencias en los descensos de las LDL-colesterol y de la proteína C reactiva ultrasensible asociadas al tratamiento con la rosuvastatina. A partir de ahora, y por primera vez, a pesar de las limitaciones del estudio, nuestras ideas sobre el particular irán cambiando.
***Samia Mora, MD, MHS; Robert J. Glynn, ScD; Judith Hsia, MD; Jean G. MacFadyen, BA; Jacques Genest, MD; Paul M Ridker, MD, MPH. Statins for the Primary Prevention of Cardiovascular .Events in Women With Elevated High-Sensitivity C-Reactive. Protein or Dyslipidemia. Results From the Justification for the Use of Statins in Prevention: An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin (JUPITER) and Meta-Analysis of Women From Primary Prevention Trials. Circulation. 2010;121:1069-1077

** Claire S. Duvernoy, MD; Roger Blumenthal, MD The Numbers Are In Statins for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Women. Circulation. 2010;121:1063-1065

El estudio NAVIGATOR, no llega a salvar los muebles

Sabemos que la glucemia postprandial es un factor de riesgo cardiovascular independiente y que al menos un fármaco que ejerce su acción a este nivel – la acarbosa- fue capaz a la vez de prevenir a la vez la diabetes (DM2) y los eventos cardiovasculares (estudio STOP-NIDDM). Y también sabemos que existen indicios –aunque el DREAM no los confirmó- que los IECAS y ARA2 pueden prevenir la diabetes mellitus.
El estudio Navigator se trata de un estudio financiado por un laboratorio pero realizado independientemente, a doble ciego en tabla de dos por dos sobre 9518 (nateglinida) o 9306 (valsartan) personas con intolerancia a la glucosa (ITG) y enfermedad cardiovascular (ECV) o factores de riesgo cardiovascular (FRCV), a los que se les aleatorizó y administró un secretagogo que actua sobre la glucemia postprandial –meglitinida-, nateglinida (60 mg o más/8 horas) o placebo, o un antihipertensivo, ARA2, valsartan (160 mg o más diariamente) o placebo, y todo ellos con los mismos estrictos consejos de estilos de vida. El estudio se siguió durante 5 (DM2) o 6.5 (ECV) años, con controles cada 6 meses los primeros 3 años, y luego anualmente. Se plantearon como objetivos del estudio la incidencia de diabetes y los problemas cardiovasculares del tipo de muerte cardiovascular, IAM, AVC, ICC con hospitalización; y como objetivos secundarios- o coprimarios- , hospitalización por angina inestable, o revascularización arterial. La realidad es que la nateglinida no redujo la incidencia de diabetes frente a placebo, habiendo 1674 DM2 en el grupo de la nateglinida (36.0%) frente a 1580 DM2 del grupo placebo (33.9%) (hazard ratio, 1.07; CI 95% 1.00 – 1.15; P = 0.05), y en cuanto a eventos cardiovasculares tampoco se mostró mejor, 658 eventos en el grupo de la nateglinida (14.2%) frente a 707 en el grupo placebo (15.2%) (hazard ratio 0.93; CI 95% , 0.83-1.03; P = 0.16). Presentando la Nateglinida mayor hipoglucemia que el placebo.
En cuanto al Valsartan hubo una incidencia acumulada de DM2 del 33.1% frente al 36.8 del grupo placebo (hazard ratio, 0.86; CI 95% 0.80- 0.92; P<0.001), pero en cuanto a la prevención de eventos cardiovasculares hubieron 672 casos -14.5% – en el grupo del valsartan y 693 -14.8%- del grupo placebo (hazard ratio, 0.96; CI 95% , 0.86 -1.07; P = 0.43). El hecho de que en ambos grupos se perdiera peso (hubo más peso en el grupo de la nateglinida y del valsartan) puede dar cuenta de que los consejos sobre los estilos de vida tan estrictos en ambos grupos pueden haber influido de alguna manera en los resultados. Con todo, la conclusión que se extrae es que la nateglinida en pacientes con ECV, o FRCV y ITG no previene la diabetes ni los eventos cardiovasculares en los 5 años que duró el estudio y con ello nos deja la duda de si actuar sobre la glucemia postprandial mejora el riesgo cardiovascular del diabético. El valsartan por su parte, en las mismas condiciones es capaz de prevenir un 14% la incidencia de diabetes 2 pero no de los eventos cardiovasculares, algo que es realmente sorprendente vistos los estudios hasta la fecha, y que achaca el Dr Nathan en la editorial que acompaña estos estudios, a la baja adherencia a la molécula (34% al finalizar el estudio en el grupo del valsartan)
**Effect of Nateglinide on the Incidence of Diabetes and Cardiovascular Events The NAVIGATOR Study Group. N Engl J Med 2010.
**Effect of Valsartan on the Incidence of Diabetes and Cardiovascular Events The NAVIGATOR Study Group* N Engl J Med 2010.
**David M. Nathan, M.D. Navigating the Choices for Diabetes Prevention Editorial. 10.1056/nejme1002322 nejm.org

¿Es útil la aspirina en la arteriosclerosis no clínicamente manifiesta?

El índice tobillo/brazo -ITB- es un método indirecto de determinar el grado de afectación cardiovascular en individuos asintomáticos. De modo que como la microalbuminuria, o el ECG entre otros, serían pruebas que tendríamos a nuestro alcance para determinar el grado de arteriosclerosis subclínica.
Es conocido que el valor predictivo del ITB con respecto a eventos cardio y cerebrovasculares es alto, de tal modo que no es descabellado pensar que si la aspirina es útil en prevención secundaria en pacientes que ya han pasado un evento CV será útil en prevención primaria en aquellos sin eventos pero con un ITB sugestivo. Se planteó para ello un trabajo a doble ciego y aletorizado entre 1998-2008 en Escocia en individuos sin enfermedad CV clínicamente manifiesta captados de un registro comunitario -28,980 personas entre 50-75 años- y a los que les había practicado un ITB. De estos, los que tuvieron un ITB< 0,95 – 3350- se les aleatorizó a ingerir 100 mg de aspirina (n=1675) o placebo (n=1675) . El objetivo principal fueron las tasas de eventos CV fatales o no fatales, cerebrovasculares o la revascularización. Como objetivos secundarios, angina de pecho, claudicación intermitente o AIT, y mortalidad en general.
Tras 8,2 años 357 personas tuvieron algún ECV sin que hubieran diferencias significativas entre los grupos (13.7 eventos per 1000 personas/año en el grupo de la aspirina frente a 13.3 en el grupo placebo (HR 1.03; 95% CI, 0.84-1.27). Tampoco hubo diferencias significativas en el objetivo secundario ni en la mortalidad (176 frente a 186 muertes; HR, 0.95;95% CI, 0.77-1.16), aunque sí en las hemorragias que requirieron atención hospitalaria, 34 (2.5 / 1000 personas/año) en el grupo de la aspirina frente a 20 (1.5 / 1000 personas/año) en el grupo de placebo (HR, 1.71; 95% CI, 0.99-2.97). 11 personas del grupo que tomaba aspirina frente a 7 del grupo placebo presentaron accidentes cerebrovasculares de los que 3 fueron hemorragias subdurales o subaracnoideas en el grupo de la aspirina frente a uno del grupo placebo.
Este hecho hizo que el estudio se concluyera 14 meses antes dada la imposibilidad estadística de encontrar diferencias en los objetivos y dado el incremento el riesgo de sangrado en el grupo que tomaba aspirina.
Todo ello les lleva afirmar que la AAS no es efectiva en la enfermedad cardiovascular subclínica detectada mediante la técnica de ITB, si bien es cierto que existieron factores como que el 70% de los participantes fueran mujeres, o que el diseño no tuviera suficiente potencia estadística, o que el punto de corte de la ITB estimado (< 0.95) no determinara totalmente el riesgo, que es posible que influyeran en los resultados. La influencia de la diabetes fue escasa pues solo un 3% tenían esta condición. También se interpreta que la aspirina al parecer tiene menos efectos en la prevención de estenosis arteriosclerótica (claudicación intermitente, angina de pecho..) que en prevención de trombosis aguda o de embolización periférica, aunque los resultados en prevención de eventos fatales tampoco fueron mejores. Por otra parte, se hacen eco de que las complicaciones hemorrágicas del grupo tratado con aspirina es algo que hay que tener en cuenta.
F. Gerald R. Fowkes; Jacqueline F. Price; Marlene C. W. Stewart; et al. A Randomized Controlled Trial General Population Screened for a Low Ankle Brachial Aspirin for Prevention of Cardiovascular Events in a General Population Screened for a Low Ankle Brachial. JAMA. 2010;303(9):841-848 (doi:10.1001/jama.2010.221)
http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/303/9/841

Nueva Guía de Diabetes 2 del Institut Català de la Salut

Nueva Guía del Institut Català de la Salut

Nos hemos hecho eco de una nueva guía de práctica clínica sobre la diabetes tipo 2, en la que han participado miembros conocidos de esta red.

Aún no habiéndola leído podemos decir que por su atractivo formato electrónico, su reducido tamaño y por haber sido escrita por compañeros de todos conocidos, será a buen seguro un práctico y fiable instrumento para el manejo y tratamiento del diabético tipo 2 en esta comunidad (está en catalán)

Autores: Manel Mata, Francesc Xavier Cos, Rosa Morros, Laura Diego, Joan Barrot, Maria Berengué, Montserrat Brugada, Teresa Carrera, Juan Francisco Cano, Montserrat Estruch, Josep Maria Garrido, Genoveva Mendoza, Jordi Mesa, Marifé Muñoz, Assumpció Recasens, Joan Antoni Vallés.

Abordatge de la diabetis mellitus tipus 2 Barcelona:
Institut Català de la Salut, 2010. Guies de pràctica clínica, núm. 15
http://www.gencat.cat/ics/professionals/guies/diabetis/diabetis.htm

Nuevas pruebas que consolidan a la HbA1c en del diagnóstico de la DM2

¿Que es más fiable en la determinación del pronostico cardiovascular del no diabético, la glucosa basal o la HbA1c?. Esta es poco más o menos la pregunta que se hacen Selvin et al en este estudio. Pues la relación de la HbA1c con las complicaciones microvasculares está ampliamente documentada desde el DCCT y del UKPDS en diabéticos. El umbral admitido en glucemia basal y HbA1c definitorio de diabetes se basa justamente en este hecho. Sin embargo, la relación en fases prediabeticas de estas variables glucémicas con otras complicaciones, como son las CV, no está tan investigado, y el grado de importancia de una prueba frente a otra en este aspecto es en buena medida desconocido.
Para ello los investigadores calcularon los valores pronósticos de la HbA1c y de la glucosa basal en relación al riesgo de padecer diabetes -DM2- o enfermedad cardiovascular -ECV-, cerebrovascular -AVC- o muerte, en 11,092 personas sin historia de DM2 y sin ECV durante el período de 1990-92 mediante dos contactos -encuesta personal y pruebas- y enmarcados en el estudio Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study; una cohorte prospectiva en cuatro comunidades de EEUU. Dado el gran número de participantes que se encontraban en el rango de 5-5,5 % de HbA1c (4950), se consideró a este estrato como del de referencia. A partir de aquí, encontraron una alta correlación entre la HbA1c y la GB (r = 0.73) y que la HbA1c estaba asociada (análisis multivariante con hazard ratios, 95% intervalos de confianza) a nuevos diagnósticos de DM2 y a eventos cardiovasculares, de tal modo que valores inferiores al 5.0%, entre el 5.0 y 5.5%, entre 5.5 y 6.0%, entre 6.0 y 6.5%, y de 6.5% tenían aparejados el diagnóstico de DM2 en HR 0.52 (0.40 a 0.69), 1.00 (referencia), 1.86 (1.67 a 2.08), 4.48 (3.92 a 5.13), y 16.47 (14.22 a 19.08), respectivamente. Dando incidencias acumuladas de diabetes 6%, 12%, 21%, 44%, y 79%. De la misma forma en relación a la cardiopatía isquémica los hazard ratios fueron 0.96 (0.74 a 1.24), 1.00 (referencia), 1.23 (1.07 a 1.41), 1.78 (1.48 a 2.15), y 1.95 (1.53 a 2.48), respectivamente y similares a los del ACV. Todos estos valores no mostraron la misma significación cuando se relacionaban con la glucosa basal que cuando lo hacían con la HbA1c.
La HbA1c mostró una curva en forma de “J” cuando se relacionaba con mortalidad, una curva que nos recuerda la “U” del estudio de Currie CJ et al comentado en el blog quid pro quo. No existiendo asociación entre la HbA1c y cardiopatía isquémica en valores inferiores a 5% pero si mayor riesgo de muerte por otras causas.
En todo ello hay que tener en cuenta el limitado número de determinaciones de glucemias basales y de HbA1c y que el estudio es prospectivo pero observacional y puede haber una limitación en los resultados al poderse introducir variables confusionales
Concluyen que estos datos apoyan la utilización de la HbA1c como prueba diagnóstica en la DM2 y que esta es un buen marcador de riesgo cardiovascular en el no diabético y mejor que la glucosa basal.

Elizabeth Selvin, Ph.D., M.P.H., Michael W. Steffes, M.D., Ph.D., Hong Zhu, B.S., Kunihiro Matsushita, M.D., Ph.D., Lynne Wagenknecht, Dr.P.H., James Pankow, Ph.D., M.P.H., Josef Coresh, M.D., Ph.D., and Frederick L. Brancati, M.D., M.H.S. Glycated Hemoglobin, Diabetes, and Cardiovascular Risk in Nondiabetic Adults. N Engl J Med 2010;362:800-11.

Posicionamiento de la SED sobre rosiglitazona

Postura de la sociedad frente a las noticias aparecidas en los medios de comunicación los últimos días

La Sociedad Española de Diabetes (SED) desea hacer pública su postura ante
las noticias aparecidas en los últimos días relativas a la seguridad del
fármaco rosiglitazona, comercializado por Glaxo Smith & Kline con el nombre
de Avandia y utilizado en el tratamiento de la diabetes tipo 2.

En diversos medios de comunicación estadounidenses y también españoles se ha
informado de una resolución del Senado de los Estados Unidos de América  que
muestra su preocupación por el riesgo  de isquemia miocárdica en pacientes
con diabetes tipo 2 tratados con rosiglitazona. Este informe deriva de una
controversia suscitada en el año 2007 tras la publicación de un metanálisis
en el New England Journal of Medicine (1) , y no de que haya aparecido
ningún nuevo estudio que confirme estos datos.  De hecho desde entonces han
aparecido nuevos estudios clínicos de calidad contrastada como el estudio
Record (2), que no han encontrado ningún aumento del riesgo de isquemia
cardiovascular por el uso de la rosiglitazona.

Debemos recordar que tanto el organismo regulador europeo, EMEA, como la FDA
norteamericana, han estudiado y siguen estudiando el tema en profundidad y
recomiendan que los pacientes con diabetes pueden seguir en tratamiento con
este fármaco siempre que se tengan en cuenta las indicaciones de la ficha
técnica, conocidas por los profesionales de la salud.

La Sociedad Española de Diabetes lamenta la publicación de estas noticias
sin la interpretación adecuada por expertos en el campo, puesto que puede
inducir a la confusión tanto en las personas con diabetes como en el
colectivo médico.  Desde nuestra Sociedad se sigue de forma estrecha toda la
información sobre la seguridad de los fármacos para el tratamiento de la
Diabetes y estamos a disposición de todos los medios de comunicación para la
interpretación de todas las informaciones en relación con la diabetes, con
el único objetivo de mejorar la salud y la calidad de vida de todas las
personas con diabetes.

(1)     Nissen SE and Wolski K. Effect of Rosiglitazone on the risk of
myocardial infarction and death from cardiovascular causes. N Engl J Med
2007;356:2457-2471.

(2)     Philip D Home, Stuart J Pocock, Henning Beck-Nielsen, Paula S
Curtis, Ramon Gomis, Markolf Hanefeld, Nigel P Jones, Michel Komajda, John J
V McMurray, for the RECORD Study Team. Rosiglitazone evaluated for
cardiovascular outcomes in oral agent combination therapy for type 2
diabetes (RECORD): a multicentre, randomised, open-label trial. Lancet 2009;
373: 2125 – 2135.

¿Confieren los análogos lentos algún efecto preventivo frente a la acetoacidosis?

Se trata de un trabajo sencillo con el que demostrar si los análogos lentos protegen contra una de las complicaciones agudas típicas pero infrecuentes del diabético tratado con insulina, la acetoacidosis. Para esto analizan la incidencia de esta complicación (DKA) en 48,110 diabéticos jóvenes tipo 1 entre el 2001 y el 2008 en centros de Alemania y Austria que utilizaban NPH frente a aquellos que utilizaban algún análogo lento (glargina o detemir).
Encontraron que el tratamiento con análogos lentos se asociaba a mayor riesgo de DKA que la insulina NPH (p = 0.003, OR 1.639 [1.180−2.277]), independientemente que fuera glargina o detemir (p = 0.035, OR 1.268 [0.978−1.643] y OR 1.526 [1.092−2.133]). Decir que es un estudio prospectivo observacional, por tanto sin aleatorización y en donde la edad de los individuos, el peor control metabólico, donde las mayores dosis de análogos rápidos, se daban en los que consumian analógos lentos, y estos son factores que pudieran elevar el riesgo de DKA. No obstante, descartándolo al parecer no se modificaban los resultados. Sin embargo, otros factores confusionales no pudieron separarse (adherencia al tratamiento, nivel socioeconómico,…) y pueden ser causa de pérdidas de dosis de análogos rápidos e influir en la aparición de DKA. Aún así se concluye que los análogos lentos no estarían asociados a menor incidencia de DKA frente a la insulina NPH.
Interesante artículo que viene a decirnos que lo lógico a veces no es tan evidente.

Beate Karges et al. Long-acting insulin analogs and the risk of diabetic ketoacidosis in children and adolescents with type 1 diabetes. A prospective study of 10,682 patients from 271 institutions*. Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online February 25, 2010
http://care.diabetesjournals.org/content/early/2010/02/11/dc09-2249.abstract

Automonitorizacion glucémica del NHS

Aún conociéndose sus grandes ventajas no deja de ser este un tema controvertido que hace que se publiquen con frecuencia revisiones, destacando sus beneficios y sus inconvenientes, sobre todo en el capítulo de la coste-eficacia. Así a los pocos meses de la revisión de la IDF sobre la automonitorización glucémica (que comentamos en el blog quid pro quo), al mes de los Standards del ADA, ha aparecido una nueva revisión-guía de la NHS siguiendo una metodología de revisión sistemática de la evidencia (10 revisiones sistemáticas en los últimos 10 años, 26 ensayos clínicos aleatorizados) que nos viene a decir lo ya sabido, de que el autoanálisis es conveniente dentro un programa estructurado de formación/información del diabético en pacientes con insulinoterapia o en aquellos con medicación oral que potencialmente pueda producir hipoglucemias (sulfonilureas), pero solo beneficiosa puntualmente en aquellos diabéticos no tratados con estos dos grupos de fármacos dentro un programa estructurado sobre cambios de los estilos de vida, …
Por otro lado, señala que su prescripción, es frecuente que no se haga con la suficiente formación/información del diabético, que los datos sean ignorados por los profesionales sanitarios, que no influya en su control y que pueda tener efectos perniciosos al obsesionar al diabético afectándole a su vida, y pudiendo generarle depresión…
Se concluye, que a pesar de lo publicado aún faltan datos que permitan responder a muchas preguntas sobre los que tienen que ver con la costeficacia de la técnica.

El culebrón de las glitazonas

El culebrón de las glitazonas
No hay nada peor que haber puesto excesivas expectativas en una medicina para que la decepción, si esta no cumple con lo previsto, supere lo habitual en circunstancias parecidas. Digo esto por que la decepción a partir del estudio PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events -PRO-active- con la pioglitazona y seguido por el metanálisis de Nissen sobre la rosiglitaziona, ha ido en aumento; al demostrarse primero que estas sustancias precipitaban insuficiencias cardíacas, o que en el caso de la rosiglitazona existían dudas razonables de aumento de riesgo de IAM (odds ratio de 1.43, en el metanálisis de Nissen, 42 ensayos y 27 847 patientes) y que al final el estudio Rosiglitazone Evaluated for Cardiac Outcomes and Regulation of Glycaemia in Diabetes -RECORD- diseñado ex profeso, tras 5,5 años y 4447 pacientes y 321 eventos en el grupo de la rosiglitazona frente a 323 del grupo control (HR 0,99) y un HR para IAM de 1.14 y de 2.10 para IC– del que se habló en este blog- no lo haya despejado. La combinación de este (datos preliminares) con los datos del metaanálisis de Nissen en otro metaanálisis (Psaty y Furberg) no mejoraron los resultados -odds ratio 1.33. Y si bien es cierto que han existido otros metanálisis con resultados no concluyentes, no cabe duda que con todo este affaire se rompen totalmente las expectativas iniciales de que estas sustancias, por su mecanismo fisiopatológico, podrían mejorar el riesgo cardiovascular del diabético. La realidad se ha encargado en poner en su justo sitio a estos fármacos.
Dicho esto, las diferencias entre ambas en su comportamiento lipídico, eventos cardiovasculares y de mortalidad, cardiovascular o no, sin ser enormes, han distanciado inicialmente a una molécula de otra, de tal modo que ha sido marginada la rosiglitazona de guías y consensos, obligada a destacar con una alerta advirtiendo del riesgo de insuficiencia cardíaca (FDA, 2007) y últimamente existe una cierta corriente mediática a nivel de EEUU para su retirada del mercado. Aún así, el artículo de Circulation que referenciamos concluye que, se deben extremar las precauciones con ambos fármacos en los individuos con cardiopatía isquémica, y deben ser limitadas en los pacientes con insuficiencia cardíaca clase III/IV. Pero lo que es más importante, que los datos siguen siendo insuficientes para asegurar que la pioglitazona es más beneficiosa que la rosiglitazona.
http://www.nytimes.com/2010/02/20/health/policy/20avandia.html?hp

**Sanjay Kaul, Ann F. Bolger, David Herrington,Robert P. Giugliano and Robert H. the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation Thiazolidinedione Drugs and Cardiovascular Risks. A Science Advisory From the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation. Circulation April 27, 2010
http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIR.0b013e3181d34114v1

Posicionamiento Sociedad Española de Diabetes sobre rosiglitazona