Estatinas y riesgo de diabetes: pocos inconvenientes para tanto beneficio

Estatinas y riesgo de diabetes: pocos inconvenientes para tanto beneficio

A veces la ciencia se repite y se intentan buscar cinco pies al gato, por si buscando y buscando se puede llegar a encontrar una diferencia que haga dudar de la efectividad de la molécula cien veces comprobada. Un poco de esto hay detrás del metaanálisis que nos han presentado Sattar N et al hace escasos días en The Lancet. Realizada tras una búsqueda exhaustiva en Medline, Embase, y la Cochrane sobre todos los ensayos clínicos entre 1994 y 2009 relacionados con la utilización de estatinas (2841) y su relación con la posibilidad de generar diabetes mellitus. Como criterios de exclusión se desecharon entre otros los estudios con menos de 1000 pacientes. Al integrarse 5 tipos de estatinas tuvieron que aplicarse técnicas estadísticas que minimizaran la heterogeneidad, habida cuenta que las tasas de diabéticos en cada estudio varió considerablemente, existiendo estudios importantes como el JUPITER y el PROSPER en los que ya se sabía que existía una relación entre la utilización de estatinas y la incidencia de diabetes y otros como el WOSCOPS en los que las estatinas eran preventivas de tal situación metabólica.
Y a partir de los 13 ensayos y de 91140 personas, se identificaron a 4278 personas como diabéticas en los 4 años que duró el estudio (2226 que utilizaban estatinas y 2052 sin ellas), de modo que hubo un exceso de 174 casos incidentes de DM2 en el grupo que utilizaba estatinas que significó un 9% de incremento del riesgo de padecer diabetes 2 ( OR 1,09; 95% CI 1,02–1,17); si bien es cierto que existía mayor incidencia en aquellos pacientes de mayor edad. Concluyendo que por cada 255 pacientes tratados con estatinas (95% CI 150–852) en los cuatro años de estudio existía la posibilidad que uno debutara como diabético (o sea, un paciente de cada 1000 tratados al año).
¿Es todo esto un gran inconveniente en el tratamiento del riesgo cardiovascular?. Se preguntará más de uno. La verdad es que puede interpretarse como una pequeña mancha en un mar de beneficios en la esfera cardiovascular. Y una pequeña mancha, por otra parte conocida y controvertida, dada las diferencias entre estudios, que en mi opinión no hacen sombra a los NNT tanto en prevención primaria como secundaria que tienen las estatinas en prevención de eventos CV. En este, se estima según datos del Cholesterol Treatment Trialists Collaborators que aportan, que se evitarían 5.4 muertes por IAM, el mismo número de AVC y de revascularizaciones miocárdicas en el mismo período de tiempo, quedando un beneficio neto de 1 a 9 –dicen- a favor de los eventos cardio y cerebrovasculares prevenidos.
Que esta relación se encuentre fundamentalmente en pacientes mayores es un punto a favor de las estatinas por dos razones; una porque la prevalencia de la diabetes en estas edades es ya de por sí elevada (> 20%) y por que el debut de esta patología a estas edades influye poco en la patología macrovascular del diabético y modifica por ende poco la esperanza de vida de estos.
**Sattar N, Preiss D, Murray HM, Welsh P, Buckley BM, de Craen AJ, SeshasaiSR, McMurray JJ, Freeman DJ, Jukema JW, et al. Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin trials. Lancet. 2010 Feb 16.
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(09)61965-6/fulltext
**Cannon CP. Balancing the benefits of statins versus a new risk-diabetes. Lancet. 2010 Feb 16.

¿Cuál es el Gold standard en el diagnóstico de diabetes 2?

¿Cuál es el Gold standard en el diagnóstico de diabetes 2?

Leyendo lo que se va publicando desde que las últimas recomendaciones del ADA elevaran a la HbA1c al rango de prueba diagnóstica me asalta muchas dudas. Las primeras que me vienen a la cabeza son las que ya han tratado los diversos consensos entre la relación de la HbA1c y la glucemia media (el ADAG y compañía), el tema de la standarización de las unidades…sin embargo, el siguiente paso por lo que voy leyendo es el de la sensibilidad y valor predictivo de la HbA1c. Y en este son diversos los estudios con valores distintos.
La tremenda duda que me asalta cuando leo lo que leo es que viendo la realidad desde el otro lado estemos comparando el Gold standard (que debería ser en mi opinión la HbA1c) con el resto: glucemia basal y prueba de tolerancia a la glucosa. Y digo esto desde mi ignorancia, habida cuenta que quienes tienen mayor variabilidad son estos últimos y justamente la HbA1c ha demostrado lo que el Gold estándar actual (la SOG) creo que no lo ha hecho con la misma contundencia, que es relacionar su valor con las complicaciones microvasculares del diabético.
¿Entonces donde estamos?. Aquí no hay biopsia que valga, son pruebas frente a pruebas, con su variabilidad, su sensibilidad y sus valores predictivos de complicaciones microvasculares…
En una pequeña nota en el BMJ de diciembre del 2009, un estudiante Bayanne Olabi y su profesor Raj Bhopal, se plantean justamente el tema de la variabilidad de la prueba SOG según los grupos étnicos, pues esta está directamente relacionada con el nivel ponderal y el sexo de los individuos. Un tema sobre el que alertó, dicen, la OMS en 1965, y que puede hacer variar las prevalencias de DM entre razas y sexos. ¿Se comporta por tanto la SOG como un Gold standard?
Tras los standards del ADA de este año la SEEN se ha apresurado a difundir una nota sobre el tema de la HbA1c sin hacer hincapié en la necesidad de la repetición (“sin necesidad de otra prueba confirmatoria” dicen), considerándola un “método alternativo suficiente para el diagnóstico” , planteando dudas en los umbrales límite (6.5%) entendiendo que esta “podría infraestimar los diagnósticos”. Sus homónimos americanos de la AACE/ACE, mucho más recelosos, en una nota ad hoc, resalta las ventajas de la HbA1c pero plantea el tema del infradiagnóstico habida cuenta que habría hasta un 20% de las personas que no serían diagnosticadas por esta prueba, y si lo harían si se les practicara una glucosa basal o una SOG. De tal modo que insisten en considerar a la HbA1c como un criterio adicional al diagnóstico pero no una prueba de primera y definitiva elección, alentando utilizar los criterios tradicionales de diagnóstico.
No obstante, los escépticos insistimos: ¿Qué es primero el huevo o la gallina en el diagnóstico de la diabetes 2?

*Olabi B, Bhopal R.Diagnosis of diabetes using the oral glucose tolerance test. BMJ. 2009 Oct 28;339:b4354. doi: 10.1136/bmj.b4354.
http://www.seen.es/seen/Cliente?id_aplic=58&id_tabla=47&idpv=3
http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/AACEpositionA1cfeb2010.pdf

¿Sirve para el paciente calcular el riesgo cardiovascular?

¿Sirve para el paciente calcular el riesgo cardiovascular?

Este es el tema que siempre nos viene a la cabeza. Sirve de algo dedicar tiempo y esfuerzo a calcular una probabilidad –un riesgo- de tener o morir por un evento cardiovascular a los 10 años con unas ecuaciones matemáticas que tienen una sensibilidad y valor predictivo que no pasa del 50%. O sea dejándonos el 50% de los factores de riesgo en el tintero?. Pues el trabajo que motiva este post viene a decirnos que lo importante no es tanto calcular el riesgo como el uso, que en forma de información al paciente, hacemos de el. Así se hizo una búsqueda bibliográfica al respecto entre los años 1980 y 2008 en distintas bases de datos, y de estas se seleccionaron 18 estudios de investigación que cumplían los requisitos de calidad para estudiar (de ellos 14 ensayos clínicos aleatorizados). El resultado fue que el hecho de informar del riesgo aumentaba la concienciación sobre el riesgo cardiovascular y afianzaba el tratamiento al respecto. El inicio del tratamiento aumentaba un % de entre un 15-20 puntos, aunque no lo hacía de la misma forma la adhesión al mismo, OR 1.9% (IC 0.4-9.8, 95%) –estatinas. La intervención educativa sistemática era lo que permitía las pequeñas reducciones del riesgo cardiovascular en los años estudiados (diferencias de –0.2% a –2% en 10 años con tablas de riesgo de Framingham).
Los investigadores se sorprenden que hayan tan pocos estudios sobre el impacto que puede tener la determinación del riesgo, la información que de este se puede derivar en el paciente.
Al final sabemos poco sobre los resultados reales de nuestras intervenciones. Y sorprende con ello el tiempo que se dedicamos a tareas repetitivas e inútiles. En este aspecto, queda claro que lo importante no es el cálculo rutinario del riesgo, sino la intensidad con que hacemos nuestras intervenciones educativas en el paciente, todo y así, el rendimiento es bajo.

** Stacey L. Sheridan, MD; Anthony J. Viera, MD; Mori J. Krantz, MD; Christa L. Ice, PhD; Lesley E. Steinman, MSW; Karen E. Peters, DrPH; Laurie A. Kopin, MS; Danielle Lungelow, BA; for the Cardiovascular Health Intervention Research and Translation Network Work Group on Global Coronary Heart Disease Risk The Effect of Giving Global Coronary Risk Information to Adults. A Systematic Review . Arch Intern Med. 2010;170(3):230-239.
http://archinte.ama-assn.org/cgi/content/full/170/3/230?home
Editorial:
http://archinte.ama-assn.org/cgi/reprint/170/3/227

Nuevos criterios diagnósticos ADA 2010

Desde enero de 2010 se puede diagnosticar la diabetes mellitus con la hemoglobian glicada> 6,5 mgr. Es un método que convive con los ya conocidos hasta la fecha.

Criterios actuales para el diagnóstico de la diabetes
• A1C 6,5%: El análisis deberá realizarse en un laboratorio utilizando un método certificado por el Programa nacional de estandarización de la glucohemoglobina (NGSP) de los Estados Unidos y estandarizado para el Estudio sobre el control de la diabetes y sus complicaciones (DCCT).
• Glucemia en ayunas en plasma venoso > 126 mg/dl (7,0 mmol/l): el ayuno se define como la ausencia de ingesta calórica durante al menos 8 h.
• Glucemia en plasma venoso a las 2 horas ! 200 mg/dl (11,1 mmol/l) durante la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG): la prueba deberá realizarse tal y como lo describe la Organización Mundial de la Salud, es decir, con una carga de glucosa que contenga el equivalente a 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua.
• Paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o de crisis hiperglucémica: glucemia al azar en plasma venoso 200 mg/dl (11,1 mmol/l).

Un tropiezo en los inhibidores de los DPP4

Un tropiezo en los inhibidores de los DPP4
Parecía que era demasiado bueno para ser cierto. Los inhibidores de la DPP4 – Dipeptidil-Peptidasa 4-, unos fármacos hipoglicemiantes administrados por vía oral que no producen hipoglucemias y prácticamente no tienen efectos secundarios apreciables les acaba de salir un efecto secundario preocupante, tal es el caso del riesgo de pancreatitis. Un riesgo que solo se achacaba a los análogos de los GLP1 (exenatide) pero que por lo que se acaba de publicar también afecta al menos a uno de los dos inhibidores de las DPP4 – Dipeptidil-Peptidasa 4- comercializados, como es la sitagliptina. Desconocemos por el momento si se trata de un riesgo de grupo o solo de esta sustancia.La FDA ha detectado 88 casos documentados de pancreatitis aguda en los dos años y medio de estudio en pacientes que tomaban sitagliptina, de los que 47 se resolvieron suspendiendo el tratamiento. Por ello, se recomienda supervisar a los diabéticos con este tratamiento e interrumpir su administración ante la mínima sospecha (dolor abdominal persistente, nauseas, vómitos..), y/o determinar las amilasas en sangre y orina, aclaramiento de amilasa/creatinina,

El diabético musulmán y el Ramadán

El diabético musulmán y el Ramadán
El Ramadán tiene lugar en el noveno mes del calendario lunar y dura entre 29-30 días. Se trata del mes sagrado de la religión islámica y por contarse con el calendario lunar va cambiando sus fechas al empezar cada año 11 días antes. De tal modo que si en el año 2007 empezó el 11 de septiembre, en el 2008 fue el 2 septiembre y en el actual empezará del 22 de agosto y finalizará el 21 de septiembre. Cada 9 años, por tanto, se da en una estación distinta.
Como quiera que en este mes el creyente del islam deben mantenerse en ayuno completo (sólido y líquido), y de medicamentos desde la salida del sol hasta la puesta, debemos tener en cuenta este hecho cara a controlar y dar consejos a nuestros pacientes diabéticos musulmanes.
Con todo el Corán libera de este precepto a los niños menores de 12 años, a las mujeres embarazadas, a las personas mayores y a los individuos con alguna enfermedad. Por ello en sensu estricto el diabético estaría exento de cumplir esta norma, aunque es conocido que muchos de ellos la practican.
En los diabéticos que la practican. el ayuno, como es sabido, incrementa los riesgos metabólicos al estimularse excesivamente la glucogenolisis y la lipólisis dando lugar a la creación de cuerpos cetónicos. Cuerpos cetónicos que al margen de actuar sobre la lipoproteínlipasa aumentando las LDL , aumentar del catabolismo proteico, y aumentan el riesgo de cetoacidosis.
No obstante en el Ramadán, al margen del ayuno, se ingieren abundantes alimentos ricos en azúcares de absorción rápida, o un aumento superior de grasas, fuera de las horas del ayuno, dando lugar que el computo total en calorías no varía, pues el peso por regla general no se modifican en esta época.
La relación del Ramadán con el control metabólico, y el perfil lipídico, no ha sido bien establecida, pues existen conclusiones divergentes, aún así el riesgo del ayuno queda bien establecido en las posibles hipoglucemias, cetoacidosis , deshidratación y riesgo de trombosis.
Por todo ello debemos, asegurarnos del tipo de tratamiento farmacológico que hacen para evitar estas complicaciones. En los diabéticos tratados con dieta, es recomendable asegurar la hidratación y realizar el ejercicio físico dos horas tras la ingesta. Si se tratan con metformina no cabría hacer nada, o si acaso administrar 2/3 de la dosis total por la noche y 1/3 por la mañana. Las sulfonilureas plantean un problema dada su potencialidad de hipoglucemias, y por tanto se aconseja, administrarlas por la noche, o no utilizar la glibenclamida, o reducir la dosis de esta al menos a un 75% de la dosis total. Las glinidas (repaglinidas) al no tener una acción hipoglucemiante mantenida daría menores problemas en este aspecto pero le sería más difícil mantener la normoglucemia en el ayuno (comparada con una SU, la glimeperida). Con las glitazonas no hay que hacer cambios o ajustes especiales.
En el caso de la insulina en DM1 en tratamiento combinado 30/70 se recomienda invertir las dosis, dando la dosis del desayuno por la noche y la nocturna por la mañana reduciéndola a la mitad, para evitar la hipoglucemia durante el ayuno diurno. En la DM2 el riesgo de hipoglucemia es menor que con la DM1, y se aceptan bien la dosis única de glargina o dos de NPH o detemir, reduciendo en un 50% la dosis matutina. La utilización de insulina regular o análogos rápidos es en muchas ocasiones necesario dado el gran aporte calórico fuera de las horas de ayuno.
Lo que queda claro con todo ello, es que el manejo del DM en esta época debe individualizarse, y empezar su control antes de empezar este período con la ayuda en muchos casos de un mediador cultural que ayude a adaptar las creencias a los consejos que le da el profesional.

*Salti I, Benard E, Detournay B, Binachi-Biscay M, Le Brigand C, Voinet C, et al; EPIDIAR study group. A population-based study of diabetes and its characteristics during the fasting month of Ramadan in 13 countries: results of the epidemiology of diabetes and Ramadan 1422/2001 (EPIDIAR)study. Diabetes Care. 2004;27:2306-11.
*Benaji, Mounib, Roky, Aadil N, Houti, Moussamih, Maliki, Gressier, Ghomari. El Diabetes and Ramadan: Review of the literature Diabetes Research and Clinical Practice 73 (2006) 117–125
*Fernández Miró M, Goday A, Cano JF. Tratamiento de la diabetes mellitus durante el Ramadán. Med Clin (Barc).2007;129(8):303-8
Tomado de: http://borinot-mseguid.blogspot.com/2009/08/el-diabetico-musulman-y-el-ramadan.html

Insulina glargina: punto y a parte. La EMEA se pronuncia

La EMEA se pronuncia: «Due to methodological limitations the studies were found to be inconclusive and did not allow a relationship between insulin glargine and cancer to be confirmed or excluded. In addition, the Committee noted that the results of the studies were not consistent.»
Falta de consistencia de los estudios;
así que punto y a parte en todo este asunto.

El estudio Record

El estudio Record
El estudio Record es uno de esos trabajos de investigación que por esperados (tuvo que abrirse, y presentarse en la reunión del ADA en Chicago un mes mas tarde de la publicación del metanálisis de Nissen en el 2007, en el que se sugería un aumento de la mortalidad cardiovascular en los DM2 tratados con rosiglitazona), no decepciona, aunque sus resultados en cuanto a su objetivo primario, no llegarían a ser todo lo concluyentes que uno quisiera.
Dentro sus limitaciones, me sorprende que en el grupo de intervención con rosiglitazona las tasas de utilización de estatinas y diuréticos fueran más altas que en el grupo control, y que los resultados al parecer fueran peores al finalizar el estudio; de modo que no sabemos que hubiera pasado de haber continuado; con todo, se puede concluir, que añadir rosiglitazona a la metformina o SU no empeoraría los objetivos CV más que la combinación de metformina y SU solas, ni aumentaría el riesgo CV en aquellos pacientes libres de enfermedad CV.
Se siguen manteniendo los riesgos de descompensación de insuficiencia cardiaca, fracturas y ganancia ponderal. Ahora bien, de su comparación en esta cuestión con su inmediata competidora, la pioglitazona, nada sabemos (en mi humilde opinión, desde el Proactive –2005-, que ya ha llovido, creo que no hay nada publicado).

La insulina glargina y Rxfiles

La insulina glargina y Rxfiles
Los que no nos consideramos expertos en el análisis de los estudios científicos esperamos con avidez que otros nos lo comenten para una vez leídos hacernos nuestra propia opinión. Así, en todo el tema de la insulina glargina, dada sus múltiples aristas, es cuando uno más espera una ayuda de las principales agencias internacionales, tal es el caso de la EMEA, ADA, FDA, y EASD .
Con todo, a veces como un niño de 5 años, esperas que alguien con gran credibilidad te esquematice la información, para así facilitarte su compresión. Y aquí entran los Rx-files, pequeñas fichas canadienses que mantienen su prestigio gracias a su aguda objetividad, y por aquello de lo “si lo bueno si breve, dos veces bueno”, su esquemático razonamiento haga que en un escaso intervalo de tiempo tengas una idea del problema en cuestión. Según esta el problema no estaría tanto con la insulina glargina como con todos los análogos, sin que por el momento existan datos concluyentes.